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お名前 (必須) 姓 名 フリガナ (必須) セイ メイ 生年月日 (必須) 例:1970/7/7 メールアドレス (必須) ※ 基本的にメールでご連絡いたしますのでお間違いのないようご注意ください メールアドレス再入力 (確認) ご予約日 (必須) 依頼内容 (必須) 1.日程変更(人間ドック・健康診断)2.日程変更(特定保健指導)3.コース変更4.キャンセル(再予約予定あり)5.完全キャンセル ▼ 1.2.日程変更の方 日程変更理由 ---体調不良仕事の都合月経その他 その他の場合記入 変更希望日※ 新型コロナウイルスに感染された方は、発症日を0日目とし、5日目以降、かつ症状軽快後24時間経過後からお受入可能になります。※ 第三希望日まで必ずご入力ください 第一希望日 第二希望日 第三希望日 備考 ▼ 3.コース変更の方 ◇受診希望コース名 (必須) 具体的にご記入ください(例:東振協D1コース(人間ドック)、協会けんぽ生活習慣病予防健診 など) ◇加入している健康保険組合 (補助利用の方は必須) ---関東ITソフトウェア健康保険組合計機健康保険組合出版健康保険組合神奈川県機器健康保険組合首都圏デジタル産業健康保険組合関東百貨店健康保険組合全国健康保険協会(協会けんぽ)東京化粧品健康保険組合東京都家具健康保険組合東京電子機械工業健康保険組合日立健康保険組合その他 その他の場合は下記へご入力ください ◇保険証情報 (補助利用の方は必須) 保険証について 記号(保険証の氏名上部に記載あり) 番号(保険証の氏名上部に記載あり) 保険者番号(保険証の下部に記載あり) 区分 被保険者※被扶養者 ◇会社情報 (※被保険者の方は必須) 会社名 〒 住所 会社電話番号 備考 ▼ 4.5.キャンセルの方 キャンセル理由 ---他施設受診転居体調不良仕事の都合退職その他 その他の場合記入
姓 名
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セイ メイ
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その他の場合記入
変更希望日※ 新型コロナウイルスに感染された方は、発症日を0日目とし、5日目以降、かつ症状軽快後24時間経過後からお受入可能になります。※ 第三希望日まで必ずご入力ください 第一希望日 第二希望日 第三希望日 備考 ▼ 3.コース変更の方 ◇受診希望コース名 (必須) 具体的にご記入ください(例:東振協D1コース(人間ドック)、協会けんぽ生活習慣病予防健診 など) ◇加入している健康保険組合 (補助利用の方は必須) ---関東ITソフトウェア健康保険組合計機健康保険組合出版健康保険組合神奈川県機器健康保険組合首都圏デジタル産業健康保険組合関東百貨店健康保険組合全国健康保険協会(協会けんぽ)東京化粧品健康保険組合東京都家具健康保険組合東京電子機械工業健康保険組合日立健康保険組合その他 その他の場合は下記へご入力ください
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◇保険証情報 (補助利用の方は必須) 保険証について 記号(保険証の氏名上部に記載あり) 番号(保険証の氏名上部に記載あり) 保険者番号(保険証の下部に記載あり)
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